Vážená slečno, vážená paní,

Dovolte, abych se na Vás obrátila s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku. Jmenuji se Jana Němcová a jsem studentkou třetího ročníku Vysoké školy zdravotnické, obor porodní asistentka. Tento dotazník je přísně soukromý a jeho vyplnění je dobrovolné a anonymní. Údaje z něj budou sloužit pro praktickou část mé bakalářské diplomové práce, která se týká dárcovství pupečníkové krve.
Výsledky výzkumu budou uveřejněny na adrese http://bardolf.praha12.net/pupecnikovakrev

Velice Vám děkuji za spolupráci
Jana Němcová
studentka III. ročníku VŠZ
obor porodní asistentka
kapka krve

U jednotlivých otázek zaškrtněte tu odpověď, která vyjadřuje Váš názor, případně příslušný údaj doplňte.
  1. Jaký je Váš současný věk?
    <20 20-30 31-40 41-50 51-60 >60
  2. Jaký je Váš rodinný stav?
    svobodná
    vdaná
    rozvedená
    vdova
  3. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání?
    základní
    střední odborné vzdělání
    úplné střední vzdělání
    vyšší odborné vzdělání
    vysokoškolské vzdělání
  4. Jste v současné době těhotná?
    ano
    ne
  5. Rodila jste někdy?
    ano
    ne
    Jestliže ano, uveďte prosím:
    • roky, ve kterých jste rodila (např. 1999, 2003):
    • celkový počet porodů (např. 2):

    Darovala jste tehdy pupečníkovou krev?
    ano (z jakého důvodu?:)
    ne (z jakého důvodu?:)
  6. Slyšela jste již někdy o možnosti darování pupečníkové krve?
    ano
    ne (dále již s vyplňováním dotazníku nepokračujte)
  7. Odkud jste získala informace o darování pupečníkové krve?
    od obvodního gynekologa
    od porodní asistentky
    od lékaře v porodnici
    od kamarádky
    na předporodním kurzu v porodnici
    z médií (TV, časopisy, internet,...)
    jiný zdroj informací:
    Máte pocit, že byly tyto informace dostačující?
    ano
    ne - hledala jste další informace? (např. v časopisech, na internetu, ...) - kde:
    nevím
  8. Uvažujete o tom, že jednou při porodu darujete pupečníkovou krev?
    ano
    ne
    V případě že ne, uveďte prosím z jakého důvodu:
    strach (z čeho:)
    špatná zkušenost
    nezájem
    velké množství administrativy
    nutnost další kontroly po porodu
    jiný důvod:
    nevím
  9. Daroval někdo z Vašeho okolí pupečníkovou krev (kamarádka, příbuzná)?
    ano
    ne
    nevím
  10. Může pupečníkovou krev darovat jakákoli těhotná žena?
    ano
    ne
    nevím
  11. Musíte finančně hradit odběr a uchovávání pupečníkové krve ve veřejné BPK?
    ano
    ne
    nevím
  12. Kdy se pupečníková krev odebírá?
    před porodem plodu
    před porodem placenty
    po porodu placenty
    nevím
  13. Myslíte si, že je možné rozmyslet si dárcovství pupečníkové krve během porodu?
    ano
    ne
    nevím
  14. Ohrožuje nějak odběr pupečníkové krve při porodu Vás nebo Vaše miminko?
    ano (jak? )
    ne
    nevím
  15. Myslíte, že jsou u Vás a Vašeho miminka později nutná nějaká další vyšetření?
    ano
    ne
    nevím
  16. Kde všude si myslíte, že je možné využít pupečníkovou krev odebranou v ČR v rámci projektu veřejné Banky pupečníkové krve (BPK)?
    jen v ČR
    ve státech EU
    v celosvětovému registru dárců
    nevím
  17. Znáte nějaké možnosti jak využít pupečníkovou krev?
    ano
    pokuste se vyjmenovat možnosti, které znáte:
    ne
  18. Víte o tom, že existuje v ČR možnost soukromého odběru pupečníkové krve?
    ano (zodpovězte prosím následující podotázky)
    1. Víte jaká je celková cena za soukromý odběr + uskladnění takto odebrané krve?
      ano:
      ne (odhadněte):
    2. Byla byste ochotná si zaplatit tento soukromý odběr?
      ano
      ne
      nevím
    3. Jestliže ne, uveďte prosím z jakého důvodu:
      existence veřejné BPK
      finanční otázka
      jiný důvod
    4. Myslíte si, že takto uschovanou pupečníkovou krev (u soukromé banky) je vždycky možno použít pro Vaše miminko?
      ano
      ne
      nevím

    ne


    Mnohokrát Vám děkuji za vyplnění dotazníku, Jana Němcová
    Vaše poznámka nebo připomínka